연세대학교

「산운(山雲) 이병호 자유 장학금」 신청서

■ 신청인 인적사항

성명			사진
생년월일
국적
학번
소속 대학 및 학과			이수 학기
			편입 여부		예 / 아니오
주소			연락처	핸드폰
				이메일
직전 학기 신청 학점 및 성적		( )학점 /4.3	장학재단 학자금 지원 구간
추가 제출 서류	( )

■ 자기소개서

1. 장학금 신청 사유

2. 성장배경 및 가치관

3. 학업 및 미래 계획

년      월      일

성명:                             (서명)

연세대학교 산운 이병호 장학기금 운영위원회 귀중

개인정보의 수집 및 이용 동의

연세대학교는 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집항목

가. 성명, 생년월일, 핸드폰 번호, 이메일, 주소, 학적, 성적정보, 장학재단 학자금 지원 구간

나. 그 외 제출 서류에 포함된 개인정보

2. 수집목적: ‘산운(山雲) 이병호 자유 장학생’ 선발 및 관리

3. 보유기간

가. 탈락자: 합격자 발표일로부터 30일 이내

나. 합격자: 준영구

위의 개인정보 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않으면 이 장학금 신청이 불가합니다.

위의 개인정보 수집 및 이용에 대해  □ 동의함    □ 동의하지 않음

■ 신청인 정보

성명			학번
소속 대학 및 학과

년      월      일

성명:                             (서명)

연세대학교 산운 이병호 장학기금 운영위원회 귀중